Sök:


Docent Anders Höög, från KI och Linköpings Universitetssjukhus:

om dagens diagnostik inom cancervården:

”– Att diagnosticera var enklare förr!”



Cellabveckan sista dag bjöd på ett lika intressant och fullspäckat program som seminariets övriga tre dagar. Torsdagen inleddes med ett föredrag av universitetsadjunkt Gareth Morgan från Institutionen för Laboratoriemedicin vid KI. Han visade bland annat hur betydelsefullt det är att infärgning görs på ett korrekt sätt.

 

Gareth Morgan inledde med att berätta generellt om hur olika färger och hur vävnader färgas in. Han underströk betydelsen av att få fram en bra och tydlig kontrast mellan olika celler, vilket är helt avgörande för att tydligt kunna se vad det är för vävnad vi tittar på. Naturen bidrar med olika färgämnen som används flitigt på patologiska laboratorier, bland annat Hematoxylin och Eosin.

En rad olika saker kan påverka resultatet vid infärgning och det är det svårt att standardisera infärgning. Resultatet kan bli olika trots samma vävnad. Färgningen beror på förekomsten av de proteiner som färgas in och därmed även på snittets tjocklek. Andra faktorer som kan påverka är temperatur, tid, koncentration, pH, joner, salter och eventuell förekomst av lösningsmedel.


Mänskliga faktorn viktigt för resultatet

– En viktig faktor som ofta glöms bort är den mänskliga faktorn som kan påverka och förklara skillnaden i infärgningar mellan olika snitt. Här finns det rad olika saker som kan spela in, sa Gareth Morgan som gick igenom hur olika infärgningar och metoder, som används inom histologin, fungerar rent kemiskt.

Gareth Morgan avrundade med att spana in i fram tiden och konstaterade att diagnosticering kommer bli ett alltmer komplext arbete i takt med att fler molekylära metoder används för att diagnostisera fler sjukdomar.


Fixering – ett viktigt moment

Gunilla Högberg, specialist och konsult inom histologi gav åhörarna en detaljerad inblick i hur man arbetar med fixeringsprocessen.

– Det är viktigt med välfixerade preparat, resultatet beror mycket på relationen mellan preparat och formalinmängd samt temperatur och tid. Jag rekommenderar att proportionen mellan fixeringsvätska och vävnad är 20:1. Det är också viktigt att komma ihåg att formalinet påverkas av vattnet i vävnaden, sa Gunilla Högberg inför en engagerad och nyfiken publik.

Hennes föredrag formades till en resa in i de små men likväl så avgörande detaljer, som alla har sin betydelse för slutresultatet. Det finns viktiga saker som man bör tänka på vid fixering och här bjöds publiken på en rad värdefulla tips. Även råd om hur man kan korrigera olika fel som eventuellt kan uppstå under arbetets gång. Uttorkade vävnader kan till exempel räddas och gav under sin presentation exempel på hur det går till .

Hon gick också igenom viktiga steg vid urkalkning samt de problem som kan uppstå vid inbäddning, framförallt med de automatiska inbäddningsinstrumenten. Vid dehydrering gäller att olika metoder har sina för- och nackdelarna. Gunilla Högberg gav flera exempel på dålig dehydrering och inbäddning. Det utbröt också en diskussion om dåliga knivblad och där flera åhörare berättade om sina egna erfarenheter.

 

Kvalitetssäkring vikigt för hela processen

Vad är egentligen kvalité, frågade kvalitetssäkringsspecialisten Hans Grimhammar publiken. Kvalitetsbegreppet inom histologi omfattar en rad olika saker som t ex: reprocerbarhet, spårbarhet, snabbhet, korrekta svar, samt att personalen följer de metoder som ska användas osv.

För att säkerställa kvalitet är det viktigt att gemensamma rutiner etableras och fler laboratorier ackrediteras.

– De olika ISO-standarderna är till för att uppnå en enhetlighet i processer. Här ingår en rad viktiga moment som kalibrering, justering och verifiering, de är alla viktiga delar i den här processen, sa Hans Grimhammar och pekade på vikten av att det finns kompetent personal med rätt utbildning, på rätt plats och att personalen kontinuerligt vidareutbildas.

Hans Grimhammar redovisade också olika exempel på mätosäkerhet och gick igenom vad som egentligen är acceptabelt respektive oacceptabelt. Det finns nämligen en svårighet och det är att kalibrera det mänskliga ögat som i slutändan fattar de avgörande och viktigaste besluten.


Det var lättare förr

Dagen avslutades med ett Anders Höög som är docent vid Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Linköping.

Hans huvudbudskap var:

Det blir alltmer komplicerat att ställa diagnoser inom cancerområdet. Det var lättare förr.

Då handlade det mer om att erfarna läkare till stor del litade på sin egen intuition och fastställde diagnoser utgående från vad de ansåg vara korrekt. Det var en tid då ”Intryckets” diagnostik härskade:

– Idag är den tiden förbi! Vi ställs nu inför en rad andra och betydligt tuffare krav. Det handlar inte bara om exakta och precisa diagnoser, vi måste också leverera dem snabbare, sa Anders Höög.

– Även om det vore lovligt så kan det inte få gå hur fort som helst! Korrekta diagnoser tar tid att ställa. Blir kraven på att höja tempot, där snabbare leveranser av diagnoser ingår för höga, då kan detta äventyra patientsäkerheten. Det måste våra politiker vara medvetna om, sa Anders Höög.

I sitt föredrag gick han igenom en rad fall där publiken inbjöds att fastställa och kommentera några av de vanligaste cancerformerna som visades upp på bilder från prover:

– Vad är det ni ser här? Är det malignt eller benigt? Lyckades kirurgen skära bort allt? Vilken typ av tumör handlar det här om? Och hur många prov ska vi egentligen ta? Hans frågor till publiken skapade en tät dialog under genomgången. Själv avslutade han denna del av sitt föredrag med följande en kärnfull kommentar:

– Egentligen räcker det med att ta ett enda prov. Men det ska vara det rätta! sa Anders Höög.

Någon gång under 80-talet började det talas om individbaserad behandling. ”Intryckets” diagnostik är ett passerat stadium. Men hur kommer framtidens metoder för diagnostisering se ut? Klart är att kraven på diagnostiken blir allt större i och med allt fler behandlingsmetoder växer fram. Anders Höög gav några exempel på utvecklingen när det t.ex. gäller lungcancer.

– Tidigare hade vi svårt att veta ursprung och själva cancern detekterades i alltför sena skeden. Idag upptäcks de tidigare, vi finner ursprunget och därför kan vi ställa en tydligare diagnos genom bland annat infärgningar av olika markörer som är specifika för tumören i fråga.

Dessutom är läkemedel idag mer specifika för de olika tumörtyperna. Specifika hjärntumörer kan idag upptäckas genom olika genuttryck med FISH. Trots att arbetet idag är svårare och mer krävande så har det också blivit mer spännande, utmanande och har fått en större betydelse för patienterna, jämfört med hur det varit tidigare.

– Men hur kommer det bli att diagnostisera imorgon? Vi är redan där men mycket nytt är att vänta. Vi kommer bli mer avancerade, göra fler analyser på kortare tid och fler analyser på samma material osv. Alla delar av den här verksamheten kommer bli både större och mer lämpade för biomedicinska analytiker sa Anders Höög som avslutade med att beskriva hur kriteriediagnostik har underlättat klassificeringen av olika diagnoser. Bland annat med hjälp av de graderingskriterier (Elstongraderingen och Gleason summan) som utvecklats genom åren.

 

/Tom von Sivers









Spännande djupdykning i histologins värld

Onsdagens seminariepass av Cellabveckan ägnades åt histologi och det mesta som omger histologernas värld. Åhörarna fick lyssna på allt från nedisning av kryostatkammare, hälsorisker på labben, lämpliga och olämpliga skyddshandskar till vilka möjligheter som finns för vidareutbildning.



Dagen inleddes med en genomgång av hur man sköter och underhåller en kryostat. Robert Nilsson, Cellabs service tekniker, gick igenom orsakerna till nedisning av kryostatkammare, hur nedisning kan minimeras men också hur en effektiv rengöring genomförs:

– Det är viktigt att en kryostatkammare rengörs på rätt sätt. Det är avgörande för tillförlitlighet och funktionalitet. Efter rengöring är det viktigt att kryostaten får torka ut, minst 48 h, berättade Robert Nilsson. Han berättade också att Cellab framöver kommer att erbjuda utbildning i skötsel och underhåll av kryostat på plats. Det ska ske i samband med de årliga servicebesöken och kommer att vara kostnadsfri.


Från teknik till karriär

Tanja Wijkmark, från IBL (Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap), presenterade föreningens historia, nutid och framtid. Hon berättade att det redan 1853 fanns ett embryo till dagens utbildning av BMA. Dessutom redogjorde hon för en utredning som beställts av regeringen. Utredningens syfte var bl.a. att undersöka hur vidareutbildning av BMA ser ut idag och vad utbildningen leder till.

– Utredningens slutsats blev att det finns ett behov för att utveckla och vidareutbilda BMA. För att nå en magister eller master, vilket är utbildningen mål krävs det att man studerar ett eller två år efter grundutbildningen. Ett stort problem är nyrekryteringen av studenter till BMA-utbildningen generellt sett går mycket trögt. Ett skäl kan ju vara att information om utbildningen varken finns hos www.studera.nu eller hos arbetsförmedlingen. Det är helt enkelt urdåligt i sig och därför jobbar vi på olika sätt inom IBL för att öka statusen på utbildningen, sa Tanja Wijkmark.



Viktigt med val av rätt skyddsutrustning

Nästa föredragshållare, Jenny Elfving från Intersolia AB hade fått förhinder och kunde inte medverka under dagen. För att täcka upp så hoppade Cellabs vd, Bengt Axelsson, in och fullföljde hennes bidrag under seminariet. Föredraget innehöll en genomgång av skyddsutrustningar och vilka lagar och regler som gäller för arbetsmiljön på ett laboratorium. Här finns ett regelverk som den europeiska kemikaliesäkerheten, REACH (Registrering, utvärdering, godkännande och begräsning av kemikalier) har utarbetat. Förutom EU-förordningar finns det också svenska förordningar, som miljöbalken och arbetsmiljölagen att förhålla sig till. Alla kemikalier är ordnade i olika listor som finns att hitta under REACHs förteckning. Föredraget innehöll också en genomgång av de olika risker som man kan exponeras för vid hantering av vanligt förekommande kemikalier i labbmiljön. Värt att notera lagstiftningen kommer skärpas när det gäller användning av formalin. Där har man gjort en skärpt klassificering med många fler riskfraser, CPL.


Vad ser vi på glaset?

Karin Blomqvist, en rutinerad och erfaren BMA från Sahlgrenska sjukhuset, inledde sitt föredrag med en genomgång av det embryonala stadiet och förklarade varifrån vävnaderna utvecklas. Hon gick sedan igenom en rad olika fall och visade olika fallbeskrivningar som redovisade histopatologiska snitt från sjukdomar i magtarmkanalen, från metaplasi till dysplasi. Många centrala frågeställningar som togs också upp. Karin Blomqvist berättade ingående och initierat om olika sjukdomars utveckling där hennes redovisning backades upp av många tydliga och distinkta bilder.

 

Gitarrtråd som verktyg

Professor Anders Magnusson, enheten för radiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, var sist ut under onsdagens session. Han presenterade intressanta fall som han hade diagnostiserat och behandlat under sin karriär.

- En av mina förebilder är Sven-Ivar Seldinger. Han införde Seldinger-metoden där man kan föra in en kateter på ett effektivt sätt med hjälp av en ledare och guida den fram till i princip vilket ställe som helst i kroppen under genomlysning, berättade Anders Magnusson.

Sedan följde en mycket pedagogisk och noggrann genomgång av hur finnålsbiopsi har utvecklats, en process där han själv har haft en viktig funktion. Den viktigaste fördelen med denna metod är att den med hög precision kan träffa exakt rätt när läkaren snabbt ska ta en biopsi.

/Tom von Sivers








Brittisk forskare på Cellabdagarna:

”– Det finns ett stort behov av cytodiagnostiker framöver”

 
Cellabveckan fortsatte under tisdagen med talare från både Storbritannien och Frankrike. Ett av budskapen under seminariet var att efterfrågan på cytodiagnostiker och deras kompetens kommer öka framöveTisdagens seminariedag inleddes av Patrizia Paterlini-Bréchot från Paris, onkolog och professor inom cell och molekylärbiologi. Hon berättade hur hennes team utvecklade ISET (Isolation by Size of Epithelial Tumor cells) tekniken och med den lyckades isolera och identifiera, CTC (Circulating Tumor Cells). När dessa celler ”fångats” kunde en efterföljande cytopatologiskanalys ge vägledning om vilken typ av ursprungstumör det handlade om. På detta sätt kan tumörerna identifieras innan några metastaser hunnit bildas. ISET tekniken blir också av stor vikt exempelvis då man vill kontrollera patientens svar på behandling mot cancer

– Vårt fokus var att på ett så tidigt stadium som möjligt hitta och isolera dessa fritt cirkulerande tumörceller i blodbanan. Här har vår ISET teknik visat sig vara mycket effektiv och tack vare den kunde vi isolera och identifiera ett fåtal tumörceller bland många miljoner blodceller, sa Patrizia Paterlini-Bréchot.

 

Tre metoder utvärderade

Jessica Larsson, cytodiagnostiker från Örebro redogjorde i sitt framförande för en pilotstudie där tre prepareringsmetoder, en vätskebaserad och två olika cellblocksmetoder, hade utvärderats. Cellblockstekniken är speciellt lämpad vid tillfällen då materialet är begränsat. Pilotstudien som i själva verket var en C-uppsats, genomfördes av Malin Fritzell, biomedicinsk analytikerstudent och erhöll vårdförbundets stipendium för bästa C-uppsats 2014. I studien undersöktes ThinPrep 2000TM, CellientTM och Shandon Cytoblock® med avseende på cellmängd, immunfärgning och hur pass lättsnittade preparaten var.

– Vi fick fram en hel del intressanta resultat, bland annat såg vi att de olika prepareringsmetoder både har sina för- och nackdelar. Shandon Cytoblock® visade sig ha ett mycket bra immunfärgning men däremot var fixeringstiden betydligt längre, säger Jessica Larsson men påpekade också att det behövs en större studie med fler prover för att kunna få fram ett ännu mer tillförlitliga resultat.



Behov av kvalitetssäkring

Cancerdiagnostik innehåller många länkar i en lång kedja, där varje länk måste hålla hög kvalité. Det gäller hela vägen, från brevutskick, provtagning, provberedning och fram till analys. Alla dessa moment är lika viktiga och därför är det så viktigt att de också kvalitetssäkras. Här finns det dessvärre stora brister och skillnader mellan olika vårdgivare i Sverige.

– Det är helt klart att kvalitetssäkring är ett eftersatt område inom svensk cancerdiagnostik. Dels saknas det tydliga och enhetliga guidelines för hur varje del inom cancerdiagnostikens långa kedja ska genomföras och dels finns det brister när det gäller ansvarsfrågan. Min erfarenhet är att det råder oklarheter om vem som egentligen har det yttersta ansvaret för att kvalitetssäkra verksamheten, sa PhD Keng-Ling Wallin från Equalis.

Själv har hon har lång erfarenhet från kvalitétssäkringsarbete, både från utlandet och i Sverige. Under sitt föredrag redovisade hon resultatet från en enkät som skickats ut till landets 29 cytologiskalaboratorier. I den framgår att det råder stora skillnader i allt från hur klinikerna arbetar, både med avseende på kommunikation, hur de hanterar prover till hur de faktiskt rapporterar sina resultat.

– Här finns stora brister som beror på avsaknaden av en tydlig samordning. Det här kan leda till att den statistik som ska utgöra beslutsunderlag till våra landstingspolitiker, helt enkelt inte blir tillförlitligt. I förlängningen kan det leda till att viktiga politiska beslut fattas på ett både ofullständigt och kanske till och med delvis felaktigt underlag, sa Keng-Ling Wallin. Hon avslutade också med en uppmaning till publiken:

– Gör era röster hörda! Det är bara om ni med er kunskap hörs som denna utveckling kan vändas. Alla kommer tjäna på att cancerdiagnostiken i Sverige kvalitetssäkras, avslutade Keng-Ling Wallin.

 

Allvar och humor i röd fluga

Från Royal Liverpool University Hospital steg Dr Thomas E. Giles upp scenen på ett brittiskt manér, iklädd i en röd fluga och en glänsande väst. Han slog ett slag för cytodiagnostikernas betydelse, både idag och i framtiden:

– Den kunskap som en duktig och erfaren cytodiagnostiker besitter, den är ovärderlig för cancerdiagnostiken! Ibland saknas det väsentlig information om patientens sjukdomshistorik vid analystillfället. Men med hjälp av lite detektivarbete och ett kreativt tänkesätt från en cytodiagnostiker så kan en säker och korrekt diagnos ändå ställas, slog Dr Thomas E. Giles fast.

Han avslutade sitt föredrag med att gå igenom flera olika fall där patientinformationen varit bristfällig. Viktiga pusselbitar saknades och avgörande frågor hade aldrig ställts till patienten. Men Dr Thomas E. Giles lyckades ändå, tack vare ett närmast detektivliknande arbete, samla ihop de pusselbitar som han anade saknades. Därefter kunde han sammanställa en bild som ledde fram till hans slutgiltiga diagnos. Trots ämnets allvar så lockade han fram många skratt från publiken med sin bitska, intelligenta brittiska humor.

 

/Tom von Sivers

 





Stort intresse kring Cellabdagarna på World Trade Center



Inför en fullsatt och förväntningsfull publik inleddes årets Cellabvecka. Åhörarna kom från olika delar av landet och fyllde salen till sista plats.




Först upp på scenen var MD PhD Stefan Lönnberg från Kreftregisteret, sektionen för cervixscreening i Oslo, Norge. Han redogjorde för hur det statliga norska screeningsprogrammet är uppbyggt, hur det fungerar och har växt fram genom åren. I Norge startades det nationella screeningprogrammet 1995. Målgruppen är kvinnor mellan 25-69 år. Testerna genomförs var tredje. Screening för detektion av HPV inleddes på allvar i början av år 2000. Stefan Lönnberg berättade på klingande finlandssvenska om det norska programmet och fick många frågor från den initierade och kunniga publiken. Han redogjorde också för de likheter och olikheter som finns mellan de nordiska länderna:

En väsentlig skillnad i det norska programmet är att alla prover tas av läkare, säger Stefan Lönnberg.

Under sitt föredrag visade han statistik på hur dödligheten i Norge stadigt har sjunkit när det gäller cervixcancer. Den norska cytodiagnostikerutbildningen är centraliserad och för att bibehålla kvalitén på screeningen så ges det ut en kvalitetsmanual var 5:e år. Var tredje år måste dessutom cytodiagnostikerna gå en uppdateringskurs där deras kompetens säkerställs. För att öka täckningsgraden, som idag 67 %, så har man infört digitala påminnelser i form av sms utskick.




Ingen metod är överlägsen

Nästa talare att äntra scenen var dansken Dr Jesper Bonde från Hvidovre Hospital i Köpenhamn. Han är en världens mest kunniga mikrobiologer och en av de mest namnkunniga inom HPV området. Han sa bland annat att just cervixcancer kännetecknades av att det är den enda cancerform som kan förebyggas. Jesper fortsatte och gav publiken en spännande genomgång av olika metoder för att detektera HPV. Tillsammans med sitt team i Köpenhamn har han lett en studie där de har jämfört och utvärderat de fyra vanligaste HPV diagnostika. Här var hans slutsats var tydlig:

Det finns ingen metod som är helt överlägsen den andre. Vad den ena kan hitta kan andra metoden missa och omvänt. De fyra vanligaste metoderna som vi har undersökt har alla både sina styrkor och svagheter. Därför är det viktigt att de som utför analyserna är medvetna om detta och tar höjd för att resultaten kan variera beroende på vilken metod man använder, sa Jesper Bonde och pekade ut några trender:

Jag tror att vi även fortsättningsvis vi behöver använda flera olika HPV analysmetoder sida vid sida. En annan trend är att på bred front erbjuda självtest (Self Sampling) till kvinnor. I förlängningen kan detta inspirera de kvinnor som idag inte deltar att gå med i det nationella screeningprogrammet, sa Jesper Bonde. Han redogjorde också för det nya HPV testet Onclarity från BD. Detta test kan detektera 14 olika typer av hrHPV virus vilket ger mer information och därmed säkrare diagnoser. Det här är mycket betydelsefullt eftersom dagens vaccin endast skyddar mot två virustyper, 16 och 18.


HPV som primärscreening i Sverige

Överläkare Kristina Elfgren från kvinnokliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, redogjorde för HPV som primär screening. Hon berättade om de europeiska riktlinjerna för screening av HPV och sa bland annat att självtestning i Sverige enbart kommer rekommenderas för kvinnor som inte nås på annat sätt och då med stringent utvärdering. Kristina Elfgren informerade också om att Socialstyrelsen har sammankallat en sakkunnig grupp som under hösten 2014 ska arbeta med frågan om ett nytt screeningprogram för cervixcancer. Hon ingår själv i den gruppen.




Sveriges största register

Professor Pär Sparén var nästa talare. Han redogjorde för Sverige största kvalitetsregister som innehåller 25 miljoner poster. En del av registret som presenterades visade på stora variationer i den organiserade cervixprovtagningen där skillnaden i täckningsgrad mellan de olika landstingen var tydlig.


Cellabdagarna fortsätter hela veckan med avslutning på torsdag.

 

 

/Tom von Sivers

 






 
Cellab Nordia AB • Hammarbacken 4b • Box 765 • 191 27 Sollentuna • Tel +46 (0)8 344 770 • Fax +46 (0)8 644 73 59 • info@cellab.se